請求書

平成３０年○月○日現在、御社から私の○○コインの出金が不可能になっており、○月○○日の出金申請にも応じられておりません。

従って、本書面にて民法４１２条３項に基づく債務の履行を請求いたします。

平成３０年○月○日までに、御社に保管している私の○○コインを下記アドレスへ送金してください。期限を過ぎた場合は、民法４１５条に基づく損害賠償責任の追及をさせていただきます。

（送金先アドレス）
○○○○○○○○○○

尚、日本円での返金の場合、本書平成３０年○月○日の○○通貨、金額○○円でのレート計算で、下記の口座へ返金を請求します。

○○銀行
普通口座
口座番号○○○○○
口座名義○○○○○



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コインチェックの住所・代表者名